保險公司突施壓 腸胃鏡白內障未必賠

有保險公司上月向數百名私家醫生發信，建議對方在有「醫療所需」的時候才要求病人住院。香港醫學會不滿保險公司教醫生診症，憂慮其他保險公司會跟隨。友邦香港回應指，不合理、過高的醫療收費情況日趨嚴重，發函是為了與醫生們加強溝通，令理賠額保持合理水平，減低醫保費需每年大幅加價的壓力。

香港醫學會表示，友邦保險於2017年1月27致函約500名私家醫生，指出該公司的醫療保險賠償批出與否，需視乎該次住院有否「醫療所需」，有感「醫療所需」的裁決權不在醫生，而在保險公司。

信件中提到，大腸內窺鏡、胃鏡及白內障手術即使在監察麻醉下進行，均不屬「醫療所需」的住院理由，而該公司承保範圍只包括全身麻醉、需用上只有醫院才有的醫療設備、7種重疾及5類急症。

去信500醫生 稱非醫療所需不賠

香港醫學會義務秘書、外科專科醫生林哲玄批評，保險公司無權決定病人是否需要住院，直言不可能左右醫生的臨床決定，指該會已成立工作小組應對，又指友邦保險向私家醫生發信，收緊理賠條款，對本港推行自願醫保構成極大障礙，會令市民失去信心。

香港醫學會會長蔡堅憂慮更多保險公司效法友邦，不點名批評新上任的友邦保險醫務總監周一嶽，「未做過私家醫生，就教私家醫生做事」。

立法會議員（醫學界）陳沛然指，政府將高風險病人推往私院，但保險公司又將病人推回公院，有關條款令醫生及市民無所適從，促請保險業界提高透明度，公開拒賠及不承保的原則。

友邦：望加強溝通 抗醫療通脹

友邦香港回應表示，該公司一向尊重醫生的專業判斷，並以此為理賠依據，但近年太多不合理及過高醫療收費個案，故去信醫生冀加強溝通，可有效控制醫療通脹，令理賠金額保持於合理水平。

該公司引用過去一年內部統計，指在個人保險腸胃鏡索償中，9成為住院索償，平均約3萬港元，如住私院索償額約6萬港元，分別為一般醫院及非醫院的日間手術中心收費的3倍及6倍。該公司又列舉部分索償個案，指有投保人普通膽囊切除手術費達40萬港元，是其他個案5至8倍，亦有普通腸胃炎2天巡房費達3萬港元。

恐令昂貴療程 醫生考量更多

本身是律師的香港病人政策連線主席林志釉指，保險公司需就保單列出的條款，向病人作出賠償。他認為保險公司私下在條款外訂立限制，並沒有法律效力，質疑保險公司向私家醫生發信背後的用意，是要向醫生施加壓力，亦擔心會影響醫生作出臨床醫療判斷，令醫生在採納相對昂貴的醫療療程時，作出不必要的考量。

林志釉指，當市民對私營醫療系統失去信心，放棄購買醫療保險的意慾，重投公立醫院，長遠會加重公營醫療系統的負擔。林期望，政府在新的自願醫保計劃中，將保單條款格式化、標準化，減少市民遇到條款含糊、不清晰的機會。