保險索償投訴個案解讀

日前談到，我和客戶Wendy在電話中談到保險索償投訴局去年的投訴個案分類，以及一些統計分析。我又提了當中兩個案例給她參考，而這兩個案例中，一個是保險公司得直，而另一個則是投訴人得直。

「第一個個案是旅遊保險保障範圍內『回港後接受診治的醫療費用』。投訴人到台灣旅遊期間於酒店內滑倒，扭傷右膝蓋，但他當時沒有即時求醫。回港後，他感到膝蓋痛楚持續，於第六天時去求診，最後要入院做手術。」

在外地發生意外沒求診

「這是旅遊保險的保障範圍？」

「是呀，不過，由於沒有具體證據證明，投訴人的傷患是於旅程期間因意外事故直接造成，因此，保險公司拒絕賠償有關回港後的醫療費用。事實上，這宗個案最大問題是受保人在外地發生意外後沒有馬上求診，如果他有求診，而回港後又需要繼續醫治，這筆費用便可以索償。由於他沒有在外地求診，很難證明他的意外事故是在旅遊期間發生，而且，他回港後六天才去求診。」

「嗯，似乎又是呢！」

把暈眩當是癌症病徵

「對呀，投訴委員會的看法是，如果投訴人能夠合理解釋為何沒有在外地求診，並於回港後立即求診，保險公司在處理索償申請時便應給予多一點彈性；可是，投訴人是在回港六天後才求診，但卻聲稱傷患是在旅行時發生意外導致，似乎不合邏輯。於是，委員會同意保險公司的決定！」

「另一個是投訴人得直的個案嗎？」

「是的！這個個案是有關危疾保險中的『等候期內出現的首次病徵或病狀』的爭議。受保人的危疾保單於2010年3月28日生效。他於2010年7月15日確診患上急性骨髓性白血病，於是，他以患癌為由向保險公司索償。」

「危疾的等候期是90日？」

「是呀，照計應該超過了90日，但保險公司得悉，受保人於2010年7月9日因暈眩及其他身體不適，為時了三個星期而向醫生求診。基於他的癌症病徵於危疾保單簽發日起計的90日內出現，不符合保單條款，故拒絕了他的索償要求！」

「咦，保險公司把暈眩當成是他的癌症病徵？」

「是的，後來受保人向醫生要求，更改了有關紀錄，指出他是在7月1日才出現暈眩，而受保人也不幸於2011年9月病逝，但保險公司仍然維持原判。受保人的妻子便向委員會投訴！」

「結果得直？！」

「是呀，委員會認為，暈眩是很多其他病的常見徵狀，沒有其他證據證明受保人於保單簽發日90日內已出現急性骨髓性白血病的明顯症狀，所以不同意保險公司以不符合90日等候期這項條款拒絕賠償！」

「委員會都幾公道！我認為，保險公司有點不近人情呢！」

「其實，一般來說，如果等候期一過便索償，保險公司是會加緊調查的，以確認病徵是否在等候期期間已經出現，但如果是在等候期過了超過兩年以上才索償，保險公司的處理是會較寬鬆的！」

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