威院醫療事故｜早產嬰疑斷藥50分鐘致死 院方公開出錯細節 涉事醫護情緒困擾休假

威爾斯親王醫院今日（16日）會見傳媒，交代一宗日前發生、涉及新生嬰兒的重要風險事件。醫院行政總監鍾健禮醫生承認院方在臨床處理上有所缺失，與一同出席的副行政總監張漢明及兒科部門主管馮麗華向家屬及公眾鞠躬致歉。

強心藥輸注管活栓無開 威院不足28周早產嬰疑斷藥亡：【下一頁】

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懷孕母親屬MBDA 嬰兒有較高健康風險

兒科部門主管馮麗華進一步講解事件背景及經過，指該位母親懷孕時已有「單絨毛膜雙羊膜」（MCDA）情況，亦即懷孕之雙胞胎有較高風險，兩名嬰兒易因血液不均而體型不一。馮醫生指孕婦懷孕16周開始兩胎兒開始出現體型不對稱問題；6月初院方每日監察胎兒變化，至6月12日發現其一胎兒心跳不正常，遂安排孕婦緊急剖腹產子，嬰兒出生後被轉送初生嬰兒深切治療部監察。

馮醫生指該名嬰兒肺部發展不成熟而要插喉，同時心臟跳動功能不佳，血壓亦不理想。醫院與心臟科醫生商討後決定為早產嬰兒注射強心藥。同日晚上約9時，院方發現嬰兒有持續低血壓，故除原來的強心藥外額外再輸注腎上腺素，希望幫助嬰兒血管收窄令血壓回升。

至13日凌晨約3時，嬰兒低血壓問題持續，醫院曾以多種方法處理，包括注射生理鹽水、上調腎上腺素劑量，並進行腦部超聲波掃描以希望找出血壓下跌成因。至50分鐘後即約3時50分，儀器因輸注管活栓未有開啟而發出警報。人員其後調整活栓重新為嬰兒輸注強心藥物，其時嬰兒血壓有所改善，情況持續約3至4小時，但至13日早上約9至10時血壓再度下跌；同日下午，醫護嘗試加入另一種強心藥惜未能改善血壓，嬰兒至下午約4時不幸離世。

院方上下心情沉重 涉事護士正在休假

鍾健禮形容事發後心情非常沉重，理解嬰兒家屬心情，醫院同事亦感相當悲痛、情緒受困擾，而有關醫護人員目前正在休假。鍾醫生指根據重要風險事件政策，醫方要在8星期內向醫管局總部提交報告，有關個案亦已轉交死因裁判官跟進。

將研究了解儀器敏銳程度

對於如何避免同類事件發生，鍾健禮指會先針對有關儀器。他強調目前並未發現該批儀器運作有問題，惟儀器在輸注受阻後50分鐘始發出警報，會研究是否存在敏銳程度不足問題；另外亦將調查護士處理程序是否出現問題。

鍾健禮指會就事故成立根源調查委員會，由前中文大學醫學院前院長霍泰輝主導。他又指事件中有兩名護士負責輸注過程，其中一人為資深護士，目前難以百分百肯定事故是由人為錯誤所致。鍾健禮強調涉事嬰兒家屬對事件表示強烈不滿，如家屬希望追究，院方將全力配合。

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