醫療事故｜兒童醫院初生嬰心臟手術後疑輸液過多 鉀水平急增一度停心跳

有初生嬰疑因心臟手術後，接受過多氯化鉀靜脈輸液，致體內鉀水平急增，一度心跳停頓。兒童醫院指，涉事初生嬰患複雜的先天性心臟病，包括二尖瓣閉鎖、左心發育不良、右心室雙出口、主動脈瓣下阻塞及主動脈狹窄，而出現心臟衰竭，出生後3日便要進行緊急心臟手術，且要接駁人工心肺機，及連續性腎臟透析。

因初生嬰在手術後翌日，即上周四晚上出現低血鉀症，故醫生為其處方氯化鉀靜脈輸液，冀提升血液中鉀水平。因他在2度輸液後其血鉀仍低於正常，故醫生在上周五早上再次輸液，豈料其間初生嬰心搏過緩，心跳一度停頓，要以藥物和加快腎臟透析去過量的鉀，才在5分鐘內恢復心跳和正常心律。

院方解釋，因當時初生嬰有使用人工心肺，加上搶救及時，事件未導致重大傷害，已向家屬解釋，並會成立根源分析委員會，調查初生嬰在輸液後血鉀過高原因，8周內會提交報告；且已通過「早期事故通報系統」向醫管局呈報事件。

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撰文：脫芷晴
責任編輯：方雅儀