「醫療所需」誰來定？

傳媒和市民最近都在談論友邦保險向私家醫生發信，提醒他們就着一些簡單手術，除非有「醫療所需」（Medically Necessary），否則應盡量建議病人在門診進行。

由於友邦在信中指出，如沒有「醫療所需」而住院，該公司有可能只賠償在門診中心進行該手術的合理及慣常開支，令大眾譁然，認為友邦是想盡量少賠，以節省營運成本，有些甚至認為是友邦單方面更改合約。

另外，友邦在信中特別提到三類簡單手術，應盡可能在門診中心進行。如需住院，大致應符合某幾種情況。正因為友邦列舉了一些符合住院需要的條件，又到醫生譁然，認為保險公司無權決定病人在甚麼情況下才可以住院，這應交由醫生的專業判斷。

小型手術 索償金額巨大

其實，作為賠償管理的其中一環，不止友邦，各大保險公司近年都重新教育客人，如只是一些簡單手術，已不一定需要入院，而是可在門診進行，保險也有得賠。據我所知，有些保險公司更以免墊底或「免找數」（不用客人先付錢，再搞賠償，而是直接由保險公司找數予醫院）來吸引投保人在門診進行簡單小手術。

據友邦提供的數據，腸鏡、胃鏡和白內障手術是他們醫療保險索償中最多的三項，而索償金額幾乎等同癌症的住院索償，但當中九成仍是住院索償。但在醫院進行以上三種小手術，費用比在門診平均高出三倍多。明顯地，友邦是有很大誘因去推動上述三項小手術在門診進行。但透過直接出信予醫生，在公關手法上是否失策，則屬見仁見智了！

Karen聽完我交代的背景資料後，她問到底病人是否需要住院，是醫生說了算，還是保險公司說了算。

「當然是醫生說了算，因為現實上，醫生是在最前綫協助病人的，保險公司只會在處理賠償時向醫生詢問（準確來說是索償表格上，有一條會問醫生，這次手術或治療是否需住院進行），這個個案是否需住院，如需要，是甚麼原因！」

「如醫生答案不合理，保險公司就不會按入院來賠償？」

「我相信在大多數情況，醫生給予合理理由，即不限於友邦列舉的情況，也可獲住院賠償，但如真不是『醫療需要』的理由，我相信大部分保險公司日後都可能只以門診手術的慣常開支作為賠償基礎。」

不需入院 也可理賠保險

「這一切都是因為『道德風險』而來？但我聽電台節目，有聽眾說，他付貴一點保費去買高端醫療產品，目的確實是想『舒適』一點呀！」

「如果推一個極端，妳可能會更易明白。假如有人買醫療保險後，沒事沒幹也入院做一些檢查，即是完全沒有醫療或治病需要也入院，然後就將帳單拿去保險公司索償，這是否合理呢？是否對其他投保人不公平呢？作為一個普通人，我相信，大家會感到不合理吧！因此，有實際『醫療需要』才是大前提。我認為，如真有住院需要，妳買了高端醫療保險，當然可住得舒適點，但如沒有必要在醫院進行的簡單手術，在門診進行其實是另一種舒適，因為過程簡單快捷！事實上，我聽很多朋友說，免得過也不想住院，因費時失事。」

「聽妳說完，我更掌握事情的始末。這次或許可喚醒更多市民或投保人，不一定要住院也可Claim住院醫療保險！」

「我想補充一點，其實醫生、保險公司和病人三者的關係很微妙，如要醫療保險這概念可持續發展下去，上述三類持份者都應協力和竭力守護的！」

（本欄逢周一、三、五刊登）

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