去年保險投訴5年低 已結案逾6成涉住院醫保 多汗症消融術 誤當美容治療拒賠

疫情減少人員往來，保險投訴局去年接獲512宗投訴個案，按年下跌約12%，創5年新低。在已結案的個案中，住院及醫療保險糾紛佔超過60%，包括有腋下多汗症患者接受微波消融術後，被指是美容治療不獲賠。

去年整體共76人獲賠涉款753萬元，單一個案最高賠償額近80萬元，為確診胰臟癌的危疾賠償，保險公司原以事主沒申報曾因頭暈住院而拒賠，事主提交多份醫療報告，力證頭暈與胰臟癌無關，最終保險公司被裁定拒賠理由不充分。

保險投訴局去年共處理607宗投訴個案，其中512宗為新增個案，較2020年的583宗下跌約12%。其中175宗超出投訴局職權範圍，其餘432宗受理個案，有344宗已審結，餘下88宗尚未結案，須留待今年處理。

在297宗已審結的索償投訴個案中，主要涉及保單條款的詮釋及沒有披露事實，分別佔99宗及79宗。以保單類別來看，住院及醫療保險、人壽及危疾保險的糾紛佔最多，分別為181宗及58宗，兩者均按年上升約21%。而旅遊類別則按年跌近80%，只有22宗。

已結案的297宗個案中，68宗達成和解、150宗表面證據不成立、41宗的索償人撤銷投訴，最終有38宗交由投訴委員會審理。經委員會裁定，7宗個案的投訴人得直可獲賠償；整體有76名投訴人獲賠償，涉額753萬元，包括和解金及裁定得直賠償額。

胰臟癌危疾索償得直 賠78.6萬

其中一宗裁定得直的最高賠償額涉款78.6萬元，投訴人在危疾保單生效9個月後，不幸患上胰臟癌3期並要求索償，惟保險公司在調查期間發現，她並無申報在投保前5個月，曾因頭暈等不適住院10日，被懷疑患上梅尼爾氏症，但進行一系列檢查結果正常，惟出院後再因輕度間揭性頭暈求診，醫生轉介她往神經專科醫生尋求意見，因此以未有披露重要事實為由拒賠。

該女士提出上訴，並提交多份醫療報告證明頭暈與胰臟癌無關，腦部檢查亦是她主動要求，非由醫生建議，並獲主診醫生書面確認。委員會同意她並非獲醫生建議才進行檢驗，已如實回答投保申請書的問題，即過去7年無因病況需進行外科手術或程序，裁定保險公司拒賠理由不充分。

部分保單列明新冠肺炎不受保

而糾紛最多的住院保險賠償中，有腋下多汗症患者經醫生建議接受雙側腋窩汗腺微波消融術，惟保險公司認為是美容治療而拒賠，委員會認為保單條文無列明「手術」或「外科手術」的定義，而微波消融術已獲美國食品藥物管理局認可，可被視為門診進行的外科手術，裁定保險公司須賠償約1.38萬元費用予投訴人。

投訴委員會主席徐福燊指，疫情下實施社交距離措施，減少人員活動，令投訴下降。至於疫情相關的保險投訴，徐福燊指主要與旅遊相關，並提醒市民保險只受保未知的疾病或事實，部分保單亦列明新冠肺炎產生的損失不納入受保事項，建議消費者選購前要細閱條款及受保額。

記者︰謝雅寶

美術：招潤洪